Archive for the ‘Inne metody leczenia’ Category

Powikłania po przetoczeniu krwi

Nośnikami obcych antygenów dla biorcy mogą być składniki komór­kowe krwi dawcy, takie jak krwinki czerwone, krwinki białe i płytko­we, jak również niektóre białka osocza. Przetoczenie krwi i prepara­tów krwiopochodnych, z antygenem, którego nie ma biorca, może pro­wadzić do uodpornienia chorego i wytworzenia swoistych przeciwciał. Uodpornienie może nastąpić również w następstwie ciąż konflikto­wych i u wieloródek. Może to wywołać powikłania immunologiczne w przypadku przetoczenia krwi i uniemożliwić dalsze nią leczenie.

Powikłania hemolityczne po przetoczeniu krwi niezgodnej gru­powo. Istotą tego powikłania jest reakcja immunologiczna, jaka zachodzi między antygenem krwinek czerwonych a specyficznym dla tego antygenu przeciwciałem, w następstwie czego dochodzi do ni­szczenia krwinek czerwonych. Powikłania hemolityczne występujące przy niszczeniu krwinek przez przeciwciała anty-A, anty-B, anty-D z układu Rh oraz anty-Kell mają ciężki przebieg kliniczny. Występują one raz na 3 —5 tysięcy przetoczeń, a śmiertelność dochodzi do 25%. Przyczyną są zwykle:

  1. przetoczenia krwi obcogrupowej przygotowanej dla innego chorego,
  2. zamiana probówek krwi przeznaczonych do ba­dań serologicznych,
  3. błędy w dokumentacji serologicznej.

Objawami powikłań spowodowanych przetoczeniem krwi obco­grupowej są: bóle głowy, niepokój, dreszcze, wysoka gorączka, nudnoś­ci, wymioty, bóle lędźwiowe. Następnie może dojść do wstrząsu o róż­nym nasileniu, z objawami hemoglobinurii, skąpomoczu lub bezmoczu. U 20% chorych występuje skaza krwotoczna, która w 50% przypad­ków prowadzi do śmierci. W łagodnych przypadkach jedynymi objawa­mi może być krótkotrwała hemoglobinuria i nieznaczny spadek liczby krwinek czerwonych i hemoglobiny.

Powikłania po przetoczeniu preparatów zawierających płytki i leukocyty. Leczenie krwią i preparatami zawierającymi płytki i leu­kocyty może prowadzić u wielu biorców do wytworzenia przeciwciał antypłytkowych i antyleukocytarnych z układu HLA. Po 50 transfuz­jach przeciwciała te stwierdza się u ok. 25 — 60% biorców.

Objawami powikłań jest zaczerwienienie twarzy, dreszcze, bóle głowy, wzrost ciśnienia rozkurczowego, gorączka do 40°C. Objawy te ustępują samoistnie. Powikłań tych można uniknąć przetaczając masę krwinkową bezpłytkową i bezleukocytarną.

Powikłania uczuleniowe po przetoczeniu krwi, osocza lub jego frakcji występują z częstością 1 — 2%. Objawiają się one zaczerwie­nieniem skóry, swędzącą pokrzywką, gorączką, niekiedy nudnościami i wymiotami. Leczenie polega na podaniu leków antyhistaminowych.

Wszczepienne zapalenie wątroby jest również groźnym powikła­niem i występuje u 1,4-1,8% osób. Po 40 r. życia potransfuzyjna żół­taczka jest chorobą niebezpieczną i u 23% chorych jest śmiertelna. Ryzyko powikłania wzrasta wraz ze wzrostem liczby przetoczeń.

Wstrząs septyczny jest ciężkim i groźnym dla życia powikłaniem, spowodowanym przetoczeniem krwi zakażonej. Zdarza się on raz na 5000 przetoczeń, a śmiertelność dochodzi do 60%. Przebieg kli­niczny zależy od rodzaju bakterii i przetoczonych endotoksyn. Pierwsze objawy występują już po przetoczeniu kilkunastu ml krwi i manifestują się dreszczami, wysoką gorączką, spadkiem ciśnie­nia tętniczego i narastającą leukocytozą. Występują również bóle mię­śni, kończyn i brzucha. Nasilają się objawy duszności. Mogą zdarzyć się krwawienia i krwotoki jako wyraz zaburzeń w układzie krzepnię­cia. Leczenie, jak w każdym innym wstrząsie, powinno być wdro­żone natychmiast, ze względu na narastanie zaburzeń. Podawane są kortykosterydy i odpowiednie antybiotyki. W groźnych przypadkach stosowana jest sztuczna nerka.

Leczenie krwią i jej pochodnymi

Współczesne zasady leczenia krwią coraz bardziej ograniczają poda­wanie pełnej .krwi. Duży postęp techniczny w wykonywaniu prepara­tów krwi i w uzyskiwaniu jej składników przyczynił się do tego, że w leczeniu krwią powstała zasada stosowania tych elementów komórko­wych, których niedobór jest przyczyną choroby.

Obecnie przyjmuje się następujące wskazania do przetaczania krwi i środków krwiopochodnych:

  1. nagły ubytek krwi i zmniejszenie obję­tości krwi krążącej,
  2. niedokrwistość znacznego stopnia i upośledze­nie przenoszenia tlenu z jednocześnie istniejącym niedobiałczeniem,
  3. zaburzenia w układzie krzepnięcia,
  4. przetoczenia wymienne,
  5. krążenie pozaustrojowe.

Nagły ubytek krwi, wynoszący ponad 30% objętości krwi krążą­cej, jest wskazaniem do przetoczenia pełnej krwi. W stanie wstrząsu pokrwotocznego podawane mogą być również płyny koloidowe, osocze oraz masa erytrocytarna. Ponieważ przetaczanie pełnej krwi może spowodować wiele powikłań, w każdym przypadku decyzja jest rozwa­żana indywidualnie.

Przetaczanie pełnej krwi jest nieekonomiczne, gdyż łączy się ze stratą innych składników krwi. Istnieje też większe ryzyko przeniesie­nia niektórych chorób zakaźnych, niż po podaniu preparatów krwio- i osoczopochodnych. W przypadkach zaburzeń hemostazy przetoczenie pełnej krwi ma niewątpliwą wartość leczniczą, ponieważ krew konser­wowana zawiera niezwykle niski poziom czynników krzepnięcia. Błę­dem jest też stosowanie tzw. pojedynczej dawki krwi w ilości 250-500 ml podczas niewielkich zabiegów chirurgicznych, gdyż przetoczenie takiej ilości jest o tyle nieuzasadnione, że wywiera niewielki wpływ hemodynamiczny, a stwarza niebezpieczeństwo powikłań. Niestety, odsetek tego typu przetoczeń jest nadal w Polsce wysoki i wynosi 2,5-20%.

Niedokrwistości towarzyszą wielu stanom chorobowym i są bardzo często ich pierwszym objawem. Wiele z nich cofa się samoistnie po wy­leczeniu przyczyny — choroby podstawowej. Cięższe postacie, oporne na leczenie farmakologiczne, są leczone przetaczaniem masy erytrocytarnej zwykłej lub mrożonej. Przetoczenia stosowane są również w niedokrwistościach przed- i pooperacyjnych.

Zaburzenia w układzie krzepnięcia i powikłania krwotoczne. Coraz częściej spotykają się z nimi chirurdzy w trudnych i złożonych zabiegach operacyjnych. Nieodzownym badaniem w klinice chirur­gicznej powinno być wykonanie badania pełnego koagulogramu. Badanie to może uwidocznić wrodzony niedobór lub całkowity brak globuliny przeciwhemofilowej AHG w przypadku hemofilii A, jak i po­zostałych czynników krzepnięcia. Leczenie substytucyjne w hemofilii A polega głównie na podawaniu krioprecypitatu. Wymaga ono stałej kontroli laboratoryjnej deficytowego czynnika w ośrodkach specjalistycznych.

Krążenie pozaustrojowe jest jednym z zasadniczych wskazań do przetaczania krwi w dużej chirurgii. Do 1960 r. aparaty do pozaustrojowego krążenia wypełniano pełną krwią heparynizowaną. Do wypełnienia aparatu zużywano 3,5 1 krwi, zaś dalszych 5 1 do uzupełnienia strat, jakie powstają w czasie zabiegu operacyjnego. Krew ta najczęściej pochodzi od kilkunastu dawców i wprowadza do organizmu znaczną ilość niejednorodnego białka, powodując powsta­wanie różnego rodzaju powikłań. Mogą one doprowadzić do szeregu zaburzeń powodujących zaleganie krwi w narządach, głównie w płu­cach, obniżenie ciśnienia tętniczego i wzrostu ciśnienia w dorzeczu ży­ły wrotnej, zmniejszenie objętości krwi krążącej. Występują też zabu­rzenia w krzepnięciu krwi i równowadze kwasowo-zasadowej (kwasi­ca) oraz przesunięcie płynów i elektrolitów. Gadboy nazwał te zaburze­nia zespołem krwi homologicznej (the homologus blood syndrom) i tłumaczy je odczynem anafilaktycznym. Aby uni­knąć tych zaburzeń, zaczęto stosować płyny krwiozastępcze, którymi częściowo wypełnia się aparat do krążenia. Płynem takim może być dekstran niskocząsteczkowy – 5% roztwór glukozy lub płyn Ringera. Płyn powinien być izotoniczny i łatwo wydalany z organizmu. Niedo­bór krwi w aparacie, jak również straty krwi podczas zabiegu, uzupeł­nia się pełną krwią.

Stosowanie rozcieńczonej krwi do krążenia pozaustrojowego daje lepsze wyniki, nie powoduje większych zaburzeń i zmniejsza ilość przetaczanej krwi. Krew rozcieńczona jest bezpieczniejsza, wygodniej­sza i bardziej ekonomiczna. Na przykład przy stosowaniu pełnej krwi nie stwierdzono hemolizy tylko u 9% operowanych, a przy stosowaniu krwi rozcieńczonej aż u 44% operowanych.

Przetaczanie krwi własnej — autotransfuzja. W ostatnich la­tach coraz częściej przetacza się krew własną. Dawniej chirurdzy przetaczali własną krew wynaczynioną do wolnej jamy otrzewnej przy pękniętej ciąży pozamacicznej, śledzionie, ranach kłutych serca czy uszkodzeniach naczyń klatki piersiowej. Obecnie pobiera się krew od chorego przed zabiegiem w 9-dniowych odstępach po 400 ml, przygoto­wuje 1000 ml krwi autologicznej z płynem konserwującym. Przetacza­nie krwi własnej chroni chorego przed powikłaniami serologicznymi i zarażeniem chorobą zakaźną, rozwiązuje problem rzadko spotykanych grup krwi i uniezależnia wykonanie zabiegu od zdobycia właściwej krwi.

Hemodilucja i autotransfuzja. Zebrane doświadczenia dowodzą, że rozcieńczenie krwi ma wiele zalet. Krew pobiera się od chorego w początkowej fazie ogólnego znieczulenia, przetaczając mu jednocześ­nie płyny niskocząsteczkowe w tej samej, a nawet większej objętości. Krew można rozcieńczyć żelatyną produkowaną w kraju. Upust 1000 ml krwi można uzupełnić 1000 ml żelatyny w ciągu 15 – 25 minut, bez szkody dla chorego. Przetoczenie zwrotne krwi odbywa się po zakończeniu zasadniczej części zabiegu i podczas wybudzania cho­rego. Uśpiony chory zużywa zaledwie 60% tlenu, zaś najlepszy hematokryt optymalnie przenoszący tlen — tylko 32 — 34%.

Hemodilucja zapobiega powikłaniom poprzetoczeniowym, powi­kłaniom zakrzepowym i znakomicie polepsza utlenowanie tkanek, zwiększając objętość wyrzutową serca, obniża lepkość krwi, co uspra­wnia mikrokrążenie.

Układ grupowy ABO

Oznaczanie grup krwi odbywa się w pracowni serologicznej, przy użyciu zestawu wzorcowego surowic i krwinek czerwonych. Zestaw składa się z dwóch serii surowic anty – A i anty – B i wzorcowych krwi­nek 0, A, B w postaci 5% zawiesiny w 0,9% roztworze soli fizjologicz­nej. Przed wykonaniem badania sprawdzany jest zestaw swoistości i aktywności surowic i krwinek czerwonych. Każdy składnik w zesta­wie opatrzony jest osobną pipetą pasteurowską. Na płycie szklanej umieszcza się po kropli surowice wzorcowe i do nich dodaje wzorcowe krwinki czerwone. Wynik kontroli odczytuje się po jed­nej minucie. Z zestawu eliminuje się te surowice i krwinki, które dały reakcje świadczące o ich nieswoistości lub wynik wątpliwy.

Warunkiem przetoczenia krwi jest pozytywny wynik próby zgodności (tzw. krzyżówki). Wykonuje się ją w odpowiednich śro­dowiskach, w antyglobulinowym pośrednim odczynie Coombsa, z za­stosowaniem fizjologicznego roztworu (NaCl) o niskiej sile jonowej (low-ionic – strength solution – LISS). Antygamma-globulina jest to surowica odpornościowa zwierzęca, zawierająca przeciwciała przeciw ludzkim gamma-globulinom, służąca do wykrywania niekom­pletnych przeciwciał w tzw. odczynie antyglobulinowym Coombsa. Za pomocą tego odczynu można wykryć przeciwciała niekompletne zwią­zane z krwinkami czerwonymi (odczyn bezpośredni) oraz przeciwciała wolne znajdujące się w surowicy chorego (odczyn pośredni).

Metody przetaczania krwi. Pośrednie przetaczanie krwi, płynów krwiozastępczych i elektrolitów jest dziś metodą pod­stawową. Przed przetoczeniem sprawdza się:

  1. dokumentację biorcy, tj. dane personalne, wynik badania grupy krwi i Rh, wynik badania serologicznego próby krzyżowej,
  2. dokumentację na nalepce krwi konserwowanej, którą konfrontuje się z wyni­kiem badania serologicznego w historii choroby oraz dokonuje się
  3.  makroskopowej oceny krwi i wolnymi ruchami wahadłowy­mi miesza się zawartość butelki.

W czasie przetaczania chory jest bacznie obserwowany. W razie wystąpienia takich np. objawów, jak dreszcze, nudności i wymioty, przetaczanie krwi jest natychmiast przerywane.

Tuż po wkłuciu się do żyły chorego wykonuje się próbę biolo­giczną, podając mu strumieniem ok. 30 ml krwi. Następnie obser­wuje się chorego przez 10 min. przetaczając krew wolno, w tempie 10 kropli na min. Jeśli nie występują żadne niepożądane objawy, przeta­czanie przyspiesza się do 60 kropli na minutę. Po przetoczeniu w bu­telce zostawia się ok. 10 ml krwi i przechowuje w lodówce w tempera­turze 4 – 6°C przez 48 godzin.

Dotętnicze przetaczanie krwi bywa stosowane wyjątko­wo, zaś do jam szpikowych przetacza się czasem krew dzieciom.

Kroplowe przetaczanie krwi i środków krwiopochodnych może być wykonywane wyłącznie pod nadzorem lekarza przez pielęgniarkę, któ­ra odbyła odpowiednie przeszkolenie z zakresu krwiodawstwa i krwio­lecznictwa, potwierdzone odpowiednim zaświadczeniem wydanym przez stację krwiodawstwa. Kwalifikacje takiej pielęgniarki muszą zy­skać ocenę ordynatora lub kierownika kliniki.

Środki zastępcze krwi

Są to najczęściej preparaty i przetwory pochodzenia zwierzęcego, roślinnego i syntetycznego, które mają uzupełnić niedobór krwi krążą­cej. Uzupełniają one niedobór osocza, ale nie mają działania krwi. Z licznych środków krwiozastępczych stosowano żelatynę, gumę arab­ską, alkohol poliwinylowy i poliwinylopirolidon, czyli periston, jed­nak w doświadczeniach klinicznych nie sprawdziły się one i obecnie nie znajdują zastosowania, mimo że niektórzy lekarze nadal uważają, że przetoczenie nawet dużych objętości żelatyny daje mniej ubocznych skutków niż przetoczenie podobnych objętości dekstranu o ciężarze cząsteczkowym 40000 i 70000.

W roku 1973 w Stanach Zjednoczonych, w Japonii, a następnie w RFN zatwierdzono jako środki zastępcze krwi roztwory hydroksyetylowanej skrobi (HES). Wywiera ona korzystne działa­nie na układ moczowy. Dawkowanie zależy od ubytku krwi krążącej, jednak dobowa ilość nie powinna przekraczać 1500 ml. Z objawów nie­pożądanych obserwuje się niekiedy zaburzenia hemostazy, działanie immunogenne i odczyny charakteryzujące się pokrzywką, dreszczami, wzrost temperatury i wymioty.

W celu uzupełnienia niedoboru płynu międzykomórkowego w ostrej hipowolemii, we wstrząsie oraz podczas wykonywania zabiegów opera­cyjnych stosowane są roztwory elektrolitowe; nie należą one wprawdzie do środków zastępczych osocza, ale są niezbędne. Trwają badania nad poszukiwaniem takich środków, które miałyby zdolność odwracalnego wiązania tlenu. Badania te są prowadzone w kierunku wytworzenia sztucznej krwi. Duże nadzieje wiąże się z roztworami he­moglobiny pozbawionej zrębu czerwonokrwinkowego.

Komórkowe preparaty krwiopochodne

Masa erytrocytarna (ME) otrzymywana jest z pełnej krwi konser­wowanej przez odciągnięcie osocza wraz z płynem konserwującym znad masy osiadłych lub odwirowanych elementów komórkowych krwi. Podobnie jak pełna krew, ME ważna jest 21 dni przy przechowy­waniu w temperaturze 4-6°C. W 1000 ml ME znajduje się 720 ml krwinek czerwonych, 200 ml osocza, 80 ml płynu konserwującego, ok. 13 g białek osocza, w tym 0,5 g fibrynogenu, 300 g białek osocza. Wskaźnik hematokrytowy ME wynosi ok. 72%.

Masa erytrocytarna płukana (MEP) jest wykonywana wyłącznie na zlecenie lekarza. Otrzymuje się ją przez płukanie ME 0,9% roztworem fizjologicznym soli. Czynność może być powtarzana kilkakrotnie, w zależności od żądanego odpłukania krwinek od białek osocza. MEP ma krótki termin ważności i powinna być przetoczona w ciągu 3 godz. od chwili jej wyprodukowania.

W zależności od wskazań ME zawiesza się niekiedy w fizjologicz­nych roztworach glukozy lub albumin. Stosuje się ją w znacznych niedokrwistościach u chorych posiadających jednocześnie przeciwciała antypłytkowe i antyleukocytarne z układu HLA, w niedokrwistoś­ciach hemolitycznych wrodzonych i nabytych, w niedokrwistościach w przebiegu niewydolności nerek i wątroby, kandydatom do przeszcze­pienia nerek lub innych narządów oraz w niedokrwistościach u cho­rych uczulonych na białko osocza.

Krew bezpłytkowa i bezleukocytarna (KBPL). Jest to masa ery­trocytarna bezpłytkowa i bezleukocytarna, otrzymywana drogą odcią­gania większości osocza wraz z krwinkami płytkowymi i białymi. Za­leżnie od wskazań stacja krwiodawstwa może na indywidualne zapo­trzebowanie uzupełnić tę masę autologicznym osoczem. Krew bezpłyt­kowa i bezleukocytarna różni się od masy erytrocytarnej płukanej śla­dową zawartością krwinek białych i płytkowych, a w drugiej wersji — również osocza. KBPL podaje się w stanach, gdy dochodzi do licznych przetoczeń, których wymaga choroba zasadnicza, chorym przed prze­szczepieniem nerek, w niedokrwistościach z obecnością przeciwciał antypłytkowych i antyleukocytarnych z układu HLA.

Krew heparynizowana. Jest to krew pobrana do płynu konserwu­jącego, składającego się z 50 ml 5% roztworu glukozy z dodatkiem 20 — 40 mg heparyny. Ważność takiej krwi wynosi do 19 godz. Musi być przechowywana w temperaturze 4 —6°C. Stosowana jest w opera­cjach z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego. Przeciwwska­zana jest w chorobach, w których należy się liczyć z ostrym lub przewlekłym krwawieniem.

Masa płytkowa. Preparat ten jest najczęściej wykonywany na in­dywidualne zlecenie lekarza. Wytwarza się go z 3 —4 1 krwi konserwo­wanej pobranej bezpośrednio od dawcy, zgodnej grupowo i pod wzglę­dem czynnika Rh. Czas ważności preparatu, przechowywanego w tem­peraturze 4-6°C, wynosi 6 godz. od chwili pobrania krwi. Korzyst­niejsze jest przechowywanie koncentratów płytkowych w środowisku płynnym we własnym osoczu w temperaturze 22°C. Po 72 godz. tak przechowywane płytki zachowują wyjściowe wartości liczbowe, pra­widłową ultrastrukturę oraz zdolność do brania udziału w procesie hemostazy. Najlepszą metodą konserwowania koncentratów krwinek płytkowych jest przechowywanie ich w stanie zamrożonym. W tej po­staci zachowują one pełną aktywność biologiczną przez dość długi ok­res dzięki zahamowaniu procesów metabolicznych. Najkorzystniejsze jest używanie jako substancji ochronnej dwumetylosiarkotlenku (DMSO). Przy użyciu tej metody po rozmrożeniu preparatu 70% wyjś­ciowej liczby krwinek zachowuje prawidłową ultrastrukturę, niezmie­nioną aktywność metaboliczną, zdolność udziału w procesie hemosta­zy. Przeciwwskazaniem do stosowania masy płytkowej są przeciwciała antypłytkowe we krwi biorcy.

Masa leukocytarna. Preparat jest produkowany ze świeżej krwi przez odwirowanie od pozostałych elementów komórkowych. Przygoto­wuje się go na indywidualne zlecenie lekarza. Czas ważności wynosi 4 — 6 godz. przy przechowywaniu w temperaturze 4 —6°C. Przeciw­wskazaniem do przetaczania masy leukocytarnej jest obecność we krwi biorcy przeciwciał antyleukocytarnych z układu HLA.

Krew uniwersalna dla układu ABO. Jest to preparat, w którym zawieszone są krwinki grupy 0 w osoczu grupy AB. Czas przechowy­wania preparatu wynosi 12 godz. od chwili wykonania preparatu. Sto­suje się go do transfuzji wymiennej u noworodków z konfliktem sero­logicznym oraz u osób wymagających transfuzji wymiennej po przeto­czeniu obcogrupowej krwi w układzie ABO.

Preparaty osoczo- i krwiopochodne

Pierwszym wyprodukowanym preparatem osocza (w czasie drugiej wojny światowej w Stanach Zjednoczonych) było osocze suche, a pierwszym preparatem osoczopochodnym była albumina. Jako uboczny produkt frakcjonowania białek osocza otrzymano m.in. immunoglobuliny, które stosuje się w zapobieganiu i le­czeniu chorób zakaźnych oraz w zapobieganiu konfliktowi serologicz­nemu pomiędzy matką a płodem.

Albuminy stosuje się jako lek przeciwwstrząsowy oraz w przypad­kach niedobiałczenia i niskiego poziomu tych białek. Wyższość albu­min nad osoczem płynnym i suchym polega na tym, że na pewno nie zawierają one czynnego wirusa żółtaczki wszczepiennej (wirusowego zapalenia wątroby). Aby wydłużyć okres przechowywania tego prepa­ratu, przygotowuje się go w postaci albuminy liofilizowanej.

Osocze stabilizowane, znane pod nazwą PPL (Plazmaproteinlosung lub Plazmanate), jest pozbawione termolabilnych euglobulin po­przez odsalanie na wymiennikach jonowych. Osocze to można pastery­zować jak albuminy. Podobnie jak albuminy, preparat ten nie zawiera czynnego wirusa żółtaczki zakaźnej.

Osocze płynne powinno być przetoczone w dniu otrzymania go ze stacji lub punktu krwiodawstwa. Do czasu przetoczenia należy je przechowywać w temperaturze 4 —6°C.

Osocze suche wytwarza się metodą liofilizacji, która polega na od­parowaniu wody z zamrożonego stanu. Osocze liofilizowane może być przechowywane przez wiele lat. W Polsce termin ważności tego osocza wynosi 4 lata. Osocze suche przed przetoczeniem jest rozpuszczane w podwójnie destylowanej wodzie pozbawionej ciał pyrogennych i natychmiast przetaczane.

Osocze liofilizowane grupowe w odróżnieniu od osocza liofilizowa­nego mieszanego, musi być przetoczone biorcy o takiej samej grupie krwi i nie może zawierać przeciwciał anty-A lub anty-B skierowanych przeciwko odpowiednim antygenom obecnym w krwinkach czerwo­nych biorcy.

Osocze świeże mrożone otrzymuje się z pobranej krwi, którą na­tychmiast odwirowuje się w chłodnej wirówce, następnie odciąga oso­cze i zamraża w temperaturze – 30°C. Tak przygotowane osocze umoż­liwia zachowanie jak największej ilości VIII czynnika krzepnięcia (AHG) i innych czynników tego procesu. Okres ważności mrożonego osocza świeżego wynosi 2 do 4 miesięcy. Musi ono być przechowywa­ne w temperaturze — 30° C.

Krioprecypitat. Jest to koncentrat czynnika Vin krzepnięcia krwi, czyli AHG, który w Polsce jest najbardziej rozpowszechniony. Prepa­rat ten otrzymuje się z odwirowanego osocza przy zastosowaniu spe­cjalnej techniki. Krioprecypitat AHG jest przechowywany w tempera­turze -25°C przez okres 6 miesięcy. Bezpośrednio przed użyciem bu­telkę z preparatem podgrzewa się w łaźni wodnej o temperaturze 37°C przez okres 10-20 min i łagodnie miesza. Przed wprowadzeniem do użytku klinicznego preparat musi być poddany badaniu bakteriolo­gicznemu.

Krioprecypitat liofilizowany może być przechowywany bez znacz­nych strat przez okres 3,5-4 lat w temperaturze 4°C, zaś w tempera­turze 21°C nie dłużej niż jeden rok. Jest on oczyszczony i może być wstrzykiwany dożylnie.

Fibrynogen. Preparat tego czynnika krzepnięcia jest otrzymywany drogą frakcjonowania w postaci suchego proszku. Po rozpuszczeniu w podgrzanym rozpuszczalniku (słabo rozpuszcza się w wodzie) musi być natychmiast przetoczony. Wadą tego preparatu jest zwiększona możliwość zakażenia żółtaczką wirusową, gdyż preparat produkowany jest z krwi pochodzącej od wielu dawców.

Czynnik IX Christmasa jest stosowany w hemofilii B.

Niektóre zmiany biochemiczne we krwi konserwowanej

Najlepsze warunki konserwowania krwi są spełnione wówczas, gdy funkcja i struktura krwinek czerwonych jest zachowana i po przeto­czeniu zachowują one swoją biologiczną rolę przez pewien ograniczo­ny czas. Podczas przechowywania krwi zachodzą zmiany w zawar­tości jej elektrolitów oraz związkach azotowych wchodzących w skład tzw. azotu pozabiałkowego. W początkowej fazie przechowywania krwi zmniejsza się częściowo zawartość po­tasu w osoczu, a zwiększa zawartość sodu, dla którego otoczka krwin­ki czerwonej jest przepuszczalna w obu kierunkach. Przenikanie to jest bardzo powolne i stosunek stężenia sodu w osoczu do jego stęże­nia w krwince czerwonej wynosi 8,5:1. Zależy to od mechanizmu regu­lującego przenoszenie jonów przez błony komórkowe. Mechanizm ten nazwano pompą sodowo-potasową. Przechodzenie jonów chlorku przez otoczkę krwinki jest niezależ­ne od jej aktywności metabolicznej i przebiega 600 do 1300 razy szyb­ciej niż przenikanie jonów sodu i potasu. W miarę upływu czasu następuje wzrost zawartości potasu w osoczu z wyjściowej wartoś­ci 5,5 mmol/1 do 17,0 mmol/1 w 20 dniu konserwowania, wzrasta rów­nież poziom żelaza, niekiedy nawet 3-krotnie. Z wielu związków azoto­wych obecnych we krwi, wchodzących w skład tzw. azotu pozabiałkowego, prawidłowe wartości amoniaku w osoczu zdrowego człowieka wahają się w granicach 15-60 ^g/100 ml (8,85-35,4 mmol/1). W czasie przechowywania krwi stężenie amoniaku wzrasta w trzecim tygodniu i wynosi 570-1000 m/100 ml (336,3-590 mmol/1).

W świeżej krwi konserwowanej zawartość 2,3-dwufosfoglicerynianu (2,3-DPG) stanowi 50% wszystkich związków fosforu, które w niej występują w postaci organicznej. Około 25% całkowitego orga­nicznego fosforu stanowi adenozynotrójfosforan (ATP). Związkiem, który decyduje o prawidłowej funkcji hemoglobiny, jest 2,3-dwufosfoglicerynian, czyli 2,3-DPG. W czasie konserwowania i przechowywa­nia krwinek czerwonych związek ten ulega rozpadowi. Straty po 24 godz. wynoszą ok. 30%, a po dwóch tygodniach – 90%. Przetoczenie krwi z obniżonym poziomem 2,3-DPG powoduje w krótkim czasie syn­tezę tego związku u biorcy. Według badań różnych autorów, po przeto­czeniu krwi dochodzi do resyntezy 2,3-DPG do połowy, zaś po 24 godz. do 2/3 wartości wyjściowych. Podczas konserwowania krwi obniża się również poziom adenozynotrój fosforanu (ATP). Po 20 dniach spadek ten wynosi 70% wartości wyjściowych. Dalsze obniżenie poziomu ATP powoduje skrócenie czasu przeżycia przetoczonych krwinek oraz upośledza transport jonów przez błonę komórkową. Inkubacja „starych” krwinek czerwonych z inozyną, adeniną lub pirogronianem i fosforanem sodu prowadzi do wzrostu zawartości 2,3-DPG i ATP, która przekracza niekiedy zawartość tych związków w świe­żych krwinkach czerwonych.

W krwi konserwowanej płynem ACD istotne znaczenie mają zmiany zachodzące w niektórych czynnikach krzepnięcia. Fibrynogen i protrombina prawie się nie zmieniają. Czynnik V — proakceleryna — zmniejsza swą aktywność już po 24-48 godz. w czasie konserwowa­nia, po tygodniu aktywność ta zmniejsza się o 40 — 50% wartości wyjściowej, a w 21 dniu wynosi tylko 25-35%. Czynnik VII – prokonwertyna — utrzymuje się niezmiennie w pierwszych dniach konser­wowania, ale w drugim tygodniu poziom jej spada o 20%. Czynnik VIII – AHG – jest wrażliwy i już w 7 dniu konserwowania poziom jego obniża się o 40-50%, zaś w 21 dniu spadek jego aktywności jest już tak duży, że stanowi on tylko 5-20% normy. Pozostałe czynniki krzepnięcia ulegają nieznacznym wahaniom, ale nie ma to praktyczne­go znaczenia.

Konserwowanie krwi

Celem konserwowania krwi jest utrzymanie jej w płynnym stanie oraz zapobieganie procesowi starzenia się. Stosowane różnego rodzaju płyny konserwujące utrzymują fizjologiczne funkcje krwinek czerwonych i biochemiczne właściwości osocza. W Polsce obowiązuje stosowanie płynu konserwującego ACD formuły „B” wg Na­rodowego Instytutu Zdrowia USA, o następującym składzie: trójsodowy cytrynian dwuwodny 13,2 + kwas cytrynowy jednowodny 4,8 + glukoza jednowodna 14,7 + woda apyrogenna do 1000.

Innym płynem, który został wprowadzony w 1959 r. do konserwowa­nia krwi przeznaczonej do krążenia pozaustrojowego, jest roztwór soli sodowej czterooctanu etylenodwuaminy (EDTA). Płyn ten, noszący nazwę „Edglugate-Mg”, nie spełnił oczekiwanych nadziei. Krew do niego pobrana nie może być dłużej przechowywana niż przez 48 godz. Po tym okresie we krwi zachodzą niekorzystne zmiany, które mogą powodować powikłania.

W przypadkach, gdy brakuje obowiązującego płynu konserwujące­go, mogą być zastosowane do konserwowania krwi żywice jono­wymienne. Są to wysoko spolimeryzowane związki, które absorbu­ją różne jony z roztworu przez nie przepuszczonego. Działanie żywic jonowymiennych polega na wychwytywaniu jonów wapnia z krwi po­branej od dawcy i przepuszczanej przez kolumnę wypełnioną żywicą, dzięki czemu krew pozostaje w stanie płynnym. Krew taką stosuje się w krążeniu pozaustrojowym, do przetoczeń wymiennych oraz w choro­bach wątroby wymagających przetoczenia większych ilości krwi. Rów­nież z dużym powodzeniem stosuje się żywice jonowymienne w plazmoferezie i seroferezie.

W trakcie badań i obserwacji jest płyn cytrynianowo-fosforanowo-glukozowy, czyli płyn CPD. Badania wykazały, że krwinki czerwo­ne przechowywane w tym płynie przez okres 30 dni, po 24 godz. od przetoczenia do organizmu biorcy przeżywają w 75%. Wyniki badań biochemicznych krwi konserwowanej płynem CPD są lepsze od wyni­ków badań krwi konserwowanej płynem ACD. Wykazują one mniejszy poziom potasu w osoczu i mniejszy poziom wolnej hemoglobiny. Dal­sze badania dotyczące przedłużenia czasu życia krwi konserwowanej uwidoczniły, że dodanie do płynu konserwującego ACD niektórych związków, takich jak inozyna, adenina czy adenozyna, przedłuża czas przechowywania krwi do 35 dni i że wyniki klinicznego stosowania tej krwi są zachęcające. Dość szerokim badaniom poddano też krwinki konserwowane przy użyciu płynu oznaczonego symbolem JAG. Skład tego płynu jest następujący: 1,34 inozyny + 0,034 adeniny + 0,071 g guanozyny + 200 ml płynu Ringera o pH 7. Po oddzieleniu osocza od krwinek czerwonych, dodaje się na jego miejsce 200 ml roz­tworu JAG. W tak konserwowanej krwi po 42 dniach przechowywa­nia stwierdzono wysokie wartości adenozynotrójfosforanu (ATP) i 2,3-dwufosfoglicerynianu (2,3-DPG), a badania kliniczne po przeto­czeniu tejże krwi wykazały, że w organizmie biorcy przeżyło 80% krwinek.

Poza zwykłym konserwowaniem i przechowywaniem krwi istnie­je również metoda wieloletniego konserwowania i przechowywania krwi w niskich temperaturach, z dodatkiem ochronnych związków chemicznych. W wielu ośrodkach przechowuje się krew w temperatu­rze — 80°C, stosując do tego specjalne agregaty chłodnicze. Dość powszechnie przyjęła się technika zamrażania krwi w temperaturze ciekłego azotu, tj. -196°C, lub też jego par, tj. -150°C. Do sub­stancji ochronnych przenikających należy glicerol i dwumetylosiarkotlenek (DMSO). Do substancji ochronnych nie posiadają­cych właściwości przenikających należą: dekstran, albuminy, gluko­za, hydroksyetylowana i hydroksypropylowana skrobia oraz poliwinylopirolidon (PVP).

Zapobieganie przenoszeniu chorób zakaźnych

Zapobieganie przenoszeniu chorób zakaźnych drogą krwi polega na prowadzeniu wśród dawców krwi odpowiednich badań kwalifikacyj­nych, mających na celu wykrycie osób chorych lub nosicieli. Na przy­kład, w celu zapobieżenia wszczepieniu wirusowego zapalenia wątroby, chorobie, której czas inkubacji wynosi 45—180 dni, stosu­je się wyłącznie sprzęt jednorazowego użytku. Wprowadzono też jako badanie rutynowe oznaczanie u wszystkich dawców krwi antygenu Australia, zwanego początkowo Au, SH, a ostatnio HBsAg, który uznano za swoisty dla wirusowego zapalenia wątroby typu B. Prowa­dzona jest również wnikliwa selekcja tych dawców krwi, którzy:

  1. w czasie 6 miesięcy poprzedzających upust krwi mieli przetaczaną krew,
  2. w czasie 6 miesięcy poprzedzających upust krwi mieli kontakt z chorym na żółtaczkę (wirusowe zapalenie wątroby),
  3. są podejrzani o to, że ich krew lub osocze były przyczyną wszczepiennego wirusowego zapalenia wątroby u biorcy,
  4. wykazują zwiększoną aktywność aminotransferaz (AspAT i A1AT),
  5. wykazują zmiany w moczu wskazują­ce na uszkodzenie wątroby (obecność barwników żółciowych),
  6. mają powiększoną wątrobę lub śledzionę.

Zapobieganie przenoszeniu AIDS, tj. zespołu nabytego upośledzenia odporności, polega na badaniu krwi dawców na obec­ność wirusa HIV oraz na ograniczeniu leczenia krwią do przypad­ków bezwzględnie koniecznych.

W celu zmniejszenia ryzyka przeniesienia kiły podczas le­czenia krwią i jej pochodnymi wprowadzono badania kwalifikacyjne na odczyn VDRL lub odczyn Nelsona u krwiodawców, jak również sto­sowanie wyłącznie krwi konserwowanej. Stwierdzono, że przechowy­wanie krwi w płynie ACD w temp. 4 —6°C przez okres 24-72 godz. zmniejsza w wielkim stopniu żywotność krę tka bladego. Krwiodawcy, którzy chorowali na zimnicę, mogą być zakwalifikowani do odda­nia krwi, jeżeli przez ostatnie 5 lat nie mieli charakterystycznych ob­jawów tej choroby.

Rozróżnia się zatem przeciwwskazania bezwzględne do oddawania krwi (dyskwalifikacja na stałe), oraz przeciwwskazania lub dyskwali­fikację czasową.

Przeciwwskazania bezwzględne, dyskwalifikujące na stałe, to: zespół nabytego upośledzenia odporności (AIDS), kiła wro­dzona i nabyta, gruźlica płuc lub innych narządów, bruceloza, choro­by układu krążenia, choroby krwi i układu krwiotwórczego, stany po zawale mięśnia sercowego, ogólna miażdżyca, nadciśnienie tętnicze, ostre i przewlekłe choroby nerek, nowotwory złośliwe, padaczka, cięż­kie nerwice wegetatywne, choroby psychiczne, alkoholizm, choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, cukrzyca, łuszczyca, choroby gru­czołów wydzielania wewnętrznego, ozena (zanikowy nieżyt nosa), za­burzenia przemiany materii oraz przebyte operacje z powodu nowo­tworów złośliwych, gruźlicy lub bąblowca.

Przeciwwskazania względne dyskwalifikujące czasowo to: ostre choroby zakaźne, choroby skóry typu zakaźnego, zapalnego, uczuleniowego, choroby oczu (zwłaszcza zapalne), ostry i przewlekły gościec stawowy, masa ciała niższa niż 50 kg u mężczyzn i 45 kg u ko­biet, miesiączka u kobiet i okres 3 dni po ukończeniu krwawienia, 6-miesięczny okres po porodzie i zabiegach operacyjnych, 10-dniowy okres po szczepieniach ochronnych, z tym, że dawcy szczepieni przeciwko ospie naturalnej mogą oddawać krew po pełnym wygojeniu wykwitu, jednak nie wcześniej niż po upływie 3 tygodni. Osoby, które przebywały w krajach tropikalnych, mogą oddać krew po upływie jed­nego roku od daty powrotu do kraju.

Metody pobierania osocza

Współczesny rozwój substytucyjnego leczenia krwią pociąga za sobą zwiększone zapotrzebowanie na krew i konieczność doskonalenia me­tod jej konserwowania i frakcjonowania. Wzrost zapotrzebowania na preparaty osoczopochodne zmusił niejako placówki służby krwi do jej pobierania od dawców metodą bardziej ekonomiczną — plazmaferezy. Polega ona na tym, że pobiera się od dawcy 400 lub 800 ml krwi, natychmiast się ją odwirowuje, odciąga osocze, a elementy ko­mórkowe zwraca dożylnie dawcy. Przywrócenie prawidłowego obrazu krwi następuje w tych przypadkach stosunkowo szybko, gdyż dotyczy jedynie białek osocza, te natomiast regenerują się w przeciągu kilku­nastu godzin.

Plazmafereza może być stosowana w odstępach 21 lub 24 dni, a na­wet częściej. Daje to możliwość zwiększenia zasobów zarówno samego osocza suchego czy mrożonego, jak i jego preparatów dla celów serolo­gicznych (serofereza). Pozwala też na otrzymanie płytek krwi i leuko­cytów (trombofereza, leukofereza).

Odmianą plazmaferezy jest immunofereza, polegająca na po­bieraniu osocza od dawców uprzednio immunizowanych odpowiednimi antygenami, pod wpływem których wytworzyły się we krwi duże ilości odpowiednich przeciwciał.

Wnikliwe badania dawców osocza dowiodły, że plazmafereza nie wywiera ujemnego wpływu na ich stan zdrowia.